在万安分院心电图诊断中心，患者正接受县医院医生的远程诊断。

　　县医院义诊服务队每10天来乡镇一趟，很受群众欢迎。

县乡医疗机构“连脉” 基层卫生服务“强身”

——将乐县乡医疗卫生服务一体化管理改革的探索

东南网-福建日报12月25日讯（记者 赵锦飞 通讯员 沙观球 伍娟 文/图)

阅读提示：12月20日，一场医疗改革在将乐县悄然推进。在去年底万安镇卫生院、万全乡卫生院试点改革的基础上，该县其余10所社区卫生服务中心、乡镇卫生院也变身县医院分院。全县组建起紧密型县乡医疗卫生服务一体化管理模式，围绕“首诊在基层”这一核心，将县医院的人才、技术、设备和管理等优质资源下沉，让农村患者在家门口就能享受较高水平的医疗服务。

许多基层卫生机构的困境在于诊疗服务能力弱，人才留不住，导致患者的信任度不高。如果基层卫生机构的诊疗服务能力不提高，分级诊疗将落空。将乐开出的“药方”是构建优势互补、利益共享的紧密型管理模式，打破医生身份限制，县乡一体化管理，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

医务人员如何管理？

打破身份限制

定编定岗不定人

万全乡，将乐最偏远乡镇之一。作为县乡医疗卫生服务一体化管理改革的试点院，去年11月，万全乡卫生院与万安镇卫生院一起变成县医院的分院。

在万全分院院长饶观音看来，变化不仅是改名这么简单。比如，该院13个人，原先最缺一名药剂师。以往招录人员需要通过县卫计局，但是愿来偏远山区的人很少，2009年以来，该院就没有招过新人。今年6月，由县医院安排，万安分院的药剂师鄢行英调剂到万全分院，困扰6年多的问题迎刃而解。

以往两个卫生院之间，人员流动不易。因为基层卫生院的人员管理采取固定用人制，实施身份管理，人员人事关系都在县卫计局。如何下放人事管理权力，最大程度优化配置人力资源，是县乡医疗一体化管理改革的难题。

将乐县的办法是，在县人事、卫计部门的支持配合下，将12所基层卫生院的168名人员全部由县医院调配，按照关系不变、县管乡用、双向流动、能进能出、能上能下的原则，让卫生人员在系统内合理流动。“县医院是差额拨款单位，基层卫生院是全额拨款单位，制度有别，改革不易。解决问题的关键，在于县里主管部门让渡人事权，我们建立起紧密型县乡医疗一体化管理模式。对卫生人员的管理，实现由固定用人向合同用人转变，由身份管理向岗位管理转变。”县医院医改办主任肖少辉说。

鄢行英原是万安卫生院药剂师，身份限制打破后，他成为县医院管理的万安分院药剂师，再由县医院根据需要安排岗位，被调剂到了万全分院。据了解，目前县医院已制定方案，原来基层卫生院的10多名人员都将调剂到紧缺岗位。但是，由中心城镇调到边远山区，一些人不情愿。有人去，还要能留得住，这是实现人员流动常态化的最大问题。

饶观音说，以往山区卫生院患者少、医生收入低，万全卫生院医生年均收入才3万多元。现在，万全分院由县医院考核，实行院长年薪制，同时改革院内分配制度，将提供公共卫生项目服务的30%人员经费，加上医务性收入扣除运行成本后的80%资金，构成绩效增量工资，做大绩效工资资金池，实现多劳多得、优绩优酬。今年前11个月，万全分院医务人员平均月工资超过5000元，年终总分配预计人均还可收入1万多元，而院长年薪也达到8万多元。

诊疗能力如何提升？

管理环环相扣

促优质资源下沉

15日，万全乡64岁老人余金求在万全分院心电图诊断中心做检查，县医院值班医生顾闽英通过电子平台为他远程看病，并开了诊断书。同日，该乡竹舟村患关节炎的村民黄祖荣，在分院针灸理疗科接受了县医院驻点医生杨为的治疗。“现在不用坐两个小时车去县医院看病了，家门口就有好医生。”黄祖荣高兴地说。

县医院院长廖冬平说，以往在基层卫生院的三项功能中，诊疗服务功能是最弱的，导致患者不信任，“提升基层医疗机构诊疗服务能力，就要将优质医疗资源下沉。一体化管理模式下，这些分院都是县医院的‘血脉’，我们责无旁贷”。

在硬件方面，万安分院、万全分院的公共卫生信息（居民健康档案）、His系统（医院内部管理系统）、放射诊断中心等科室与县医院对接，电子病历、电子处方运用和远程会诊已经展开，实现信息数据共享。这些硬件投入主要靠政府解决。“县乡医学检验、检查结果互认，为基层转诊患者开辟绿色通道，减轻就医费用负担。等以后取消二次起付线，那就真正可以实现无缝对接了。”廖冬平说。

县医院副主任医师以上专家每周一次到试点院坐诊，义诊服务队每10天一次到试点院开展常见病、慢性病检查，此外县医院还安排急救车在边远院，提高急诊效率，从而实现急慢分治。同时，县医院派出医生支援试点院，对其康复理疗科、口腔科等薄弱科室进行技术扶持。这些人员驻点后，试点院医务人员可抽身到县医院轮训，提升业务能力。另外，县医院将医疗服务要求和标准移植到基层医疗机构，由县医院9个职能科室对应进行监管，让合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费得到落实。

记者了解到，对于村卫生所，乡镇试点院也参照县乡医疗一体化管理模式对其实施管理。每个试点院组成医疗卫生服务团队帮扶村卫生所，每月服务不少于两个工作日。“一体化管理模式，一环扣一环。县医院考核试点院，试点院考核服务团队，服务团队考核村卫生所。考核结果作为绩效分配、岗位聘用和经费补助的重要指标。”廖冬平说。

经过一年多的改革，试点院的综合服务能力得到提升。万全卫生院去年诊疗量为9100多人次，今年前11个月，万全分院诊疗量已达1.2万多人次，群众满意度达93%；万安卫生院去年诊疗量为1.3万多人次，今年前11个月，万安分院诊疗量已达1.7万多人次，群众满意度达94%。

人才瓶颈如何突破？

院校合理布局

培养本土化人才

将乐县副县长陈锋毅说，县里按照硬件投入靠政府、运行管理靠医院原则，为县乡医疗一体化管理改革开辟绿色通道，让各级医疗机构“轻装上阵”，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，促进老百姓看病难、看病贵问题的解决。

据统计，通过一体化改革等医改组合拳，今年1月至9月，将乐县城乡患者住院次均费用为4178.44元，比医改前下降了4.3%，医保报销比例为61.63%；门急诊患者次均费用为121.65元(其中医保基金报销18元，患者实际负担103.65元)，较全省评价次均费用173.03元减少了51.38元。

“很多人有疑虑，认为所有卫生院都变成了县医院的分院，将原来竞争关系变成了‘一家人’关系，缺乏竞争会加重患者的负担。但是从试点院这一年的实践来看，老百姓得到的实惠看得见。”廖冬平说。

不过，对于在县里迅速全面铺开这项改革举措，廖冬平还有担心。12月20日，县医院的担子陡然加重，因为剩下的10所社区卫生服务中心、乡镇卫生院也变身县医院的分院，作为利益共享的一体化管理模式，县医院更多优质资源的下沉将是趋势，但如果要像两所试点院那样各派驻5名医务人员，县医院总共才530多人，肯定吃不消。

“不仅基层卫生机构缺人，县医院也缺人，县里医务人员缺编人数就达150人左右。紧密型一体化管理模式意味着更多付出，推进分级诊疗要输出人才，人才荒目前很难避免。”廖冬平说，我省医学高校数量少，布局又不合理，而山区又比沿海地区缺乏吸引力，因此招人更难。培养一名医生需要好几年，对非本地户籍的人员花了大量人力精力来培养，最终大多是竹篮子打水一场空。他建议，可向江西等省份学习，多创办医学类高等院校，合理布局，多培养本土化的卫生专业人才，满足当地各级医院的人才需求。